Çocukluk Çağı Kurşun Toksisitesinin Önlenmesi: Bir Politika İncelemesi

Son 40 yılda ABD’de çocukların kan kurşun düzeyleri (KKD) dramatik biçimde düşmüş olsa da hâlâ çok sayıda çocuk, özellikle eski yapılaşmanın bulunduğu yerlerde, kurşun bazlı boyaların yol açtığı kalıcı risklere maruz kalmaktadır. Bu risk, çocuklarda bilişsel gerilikler, öğrenme güçlükleri, davranışsal sorunlar ve akademik performansta düşüş gibi sorunlarla kendini gösterir. Araştırmalar, KKD’nin 5 µg/dL (50 ppb) altındaki seviyelerde bile bilişsel işlevlerde kayda değer bozulmalara yol açtığını göstermektedir. Hatta, bugüne kadar tanımlanmış “güvenli” bir alt sınır dahi yoktur; yani herhangi bir düzeyde kurşun maruziyeti bile zararlı olabilir.

2007-2010 verilerine göre ABD’de 1-5 yaş grubu çocukların yaklaşık %2,6’sının KKD’si ≥5 µg/dL’dir. Bu oran 535 bin civarında çocuğu temsil etmektedir. ABD Sağlık kuruluşları, pediatri uzmanları ve kamu politikası yapıcılar, çocukluk çağı kurşun toksisitesinin önlenmesinde “birincil önleme” yaklaşımını vurgulamaktadır. Bu, çocukları kurşuna maruz kalmadan korumayı, yani risk kaynaklarını tamamen ortadan kaldırmayı amaçlar.

Kurşun maruziyetinin azaltılmasında konutlardaki, topraktaki, sudaki ve tüketici ürünlerindeki kurşun düzeylerinin düşürülmesi kanıtlanmış ve maliyet-etkin bir yöntemdir. Bu nedenle, AAP politikası, çocukluk çağı kurşun toksisitesini önlemede temel yaklaşım olarak, mümkün olan her koşulda kurşunla temasın önlenmesini önermektedir.

Kurşun Maruziyetinin Boyutu ve Tarihçesi

ABD’de 1970’lerden beri yürürlükte olan politikalardan ötürü çocukların KKD ortalamaları belirgin şekilde düşmüştür. Örneğin, benzin ve boyalar başta olmak üzere birçok tüketici ürününden kurşun çıkarılmıştır. Bu girişimler önemli kazanımlar sağlasa da hâlâ çoğu çocuk eski, bakımsız konutlarda, toprakta, su borularında, tüketici ürünlerinde veya sanayi kaynaklı kirleticilerdeki kurşuna maruz kalmaya devam etmektedir.

1978’de ABD Tüketici Ürün Güvenliği Komisyonu (CPSC), konut boyalarındaki kurşun miktarını %0,06’dan (600 ppm) %0,009’a (90 ppm) düşürmüştür. Bu büyük bir ilerleme olsa da eski evlerdeki yüksek kurşun içeren boyalar hâlâ önemli bir sorun teşkil etmektedir. Ayrıca, 1980’lerde su borularında kurşun kullanımının yasaklanmasıyla içme sularında kurşun oranı azalmış olsa da, bazı topluluklarda hâlâ risk devam etmektedir.

Düşük Düzeyde Kurşun Maruziyetinin Zararları

Önceden 10 µg/dL (100 ppb) üstü KKD “endişe eşiği” olarak görülse de, günümüzde bilimsel kanıtlar 5 µg/dL (50 ppb) altındaki KKD seviyelerinin bile zekâ, akademik başarı, dikkat, davranış ve doğum ağırlığında olumsuz etkiler oluşturduğunu ortaya koymaktadır. Dahası, hiçbir “güvenli” maruziyet eşiği yoktur. Örneğin:

• 5 µg/dL altındaki seviyelerde bile bilişsel test puanlarında anlamlı düşüşler gözlemlenmektedir.
• Çok düşük seviyeler bile IQ’de birkaç puanlık düşüşlere neden olabilir, bu da nüfus düzeyinde bakıldığında büyük ölçekli etkiler yaratır.
• Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) gibi nörodavranışsal sorunların ortaya çıkmasında kurşun önemli bir risk faktörüdür.
• Antisosyal davranışlar, suç oranlarındaki artış ve hatta agresyon gibi davranışsal sorunlar da düşük düzeydeki kronik kurşun maruziyetiyle ilişkilendirilmiştir.
• Böbrek fonksiyonu üzerinde olumsuz etkiler, düşük doğum ağırlığı gibi sağlık sorunları da literatürde belirtilmektedir.

Bu bulgular, KKD’si daha yüksek olan çocukların riskinin daha fazla olduğunu gösterse de, popülasyonun büyük kısmı düşük-orta seviye maruziyete sahiptir. Bu nedenle sadece yüksek seviyeleri hedefleyen politikalar, toplam nüfus içindeki büyük IQ kaybının önlenmesinde yetersiz kalacaktır. Yani “önleme paradoksu” burada devreye girer: Aşırı yüksek seviyedeki az sayıdaki çocuktan ziyade, daha çok çocuğu etkileyen düşük-orta maruziyet düzeylerini de azaltmak gerekir.

İlk Önleme Stratejisine Odaklanma

Kurşun toksisitesinde en iyi strateji, çocuğun kurşuna maruz kalmadan kaynakları yok etmektir. Geleneksel yaklaşımlar genellikle kurşun yüksek düzeye ulaşınca kan testi yapmak, beslenme takviyeleriyle durumu hafifletmeye çalışmak veya ebeveynlere temizlik önlemleri önermek şeklinde olmuştur. Ancak araştırmalar, ebeveyn eğitimi veya toz temizleme ekipmanlarının dağıtımı gibi girişimlerin KKD’lerinde anlamlı azalma sağlamadığını göstermiştir. Aynı şekilde kalsiyum ve demir takviyelerinin de tutarlı bir şekilde KKD’lerini düşürdüğü kanıtlanmamıştır.

Bu nedenle, ana yaklaşım, çocuklar zaten zehirlenmişken müdahale etmek yerine, ilk başta bu maruziyeti engellemek olmalıdır. Bu “birincil önleme” yaklaşımı, riskli konutlardaki kurşun boyalarının kontrol altına alınması, endüstriyel kaynakların minimize edilmesi, tüketici ürünlerindeki kurşun içeriğinin sıkı denetimi ve içme suyundaki kurşun seviyelerinin düşürülmesi gibi yapısal düzenlemelere dayanır.

Kurşunun Kaynakları ve Maruziyet Yolları

Çocuklarda en yaygın kurşun kaynakları şunlardır:

• Eski Konut Boyaları: 1978’den önce inşa edilmiş evlerde, özellikle 1960 öncesi yapılarda, yüksek oranda kurşun içeren boyalar mevcuttur. Bu boyalar döküldükçe ince kurşun tozu oluşturur. Çocuklar bu tozu yutarak kurşuna maruz kalır.
• Konut Tozu ve Toprak: Kurşun bazlı boyalar, yol kenarlarından gelen eski egzoz partikülleri, endüstriyel emisyonlar toprağı ve dolayısıyla ev içi tozu kirletir. Çocuklar yerde oynarken tozu elleriyle ağızlarına götürür.
• Su: Kurşun lehimli su boruları, eski servis hatları suda kurşun birikimine yol açar. Özellikle bebek mamalarının hazırlığında kurşunlu su kullanmak büyük risktir.
• Diğer Kaynaklar: Bazı ithal oyuncaklar, kozmetik ürünler, geleneksel ilaçlar, seramik kaplar veya eski araba akülerine, işyerinden eve taşınan kirleticilere maruziyet gibi bir dizi farklı kaynak da kurşun riski oluşturabilir.

Mevcut standartlar (örneğin yer tozu, su, toprak için belirlenen sınır değerler) geçmişteki “10 µg/dL” eşiğine göre ayarlandığından, bugünün “güvenli seviye yok” ilkesi ışığında çok yetersiz kalmaktadır. Herhangi bir düzeydeki maruziyetin potansiyel zararlı etkileri olduğu bilindiğinden, standartların daha katı hale getirilmesi önerilmektedir.

Konut Standartları ve Renovasyonlar

ABD’de ilgili kurumlar (HUD, EPA) konutlarda kurşun bazlı boyaları tespit edip yönetmek için çeşitli standartlar belirlemiştir. Ancak bu standartlar güncel bilimsel kanıtların önerdiği kadar katı değildir. Örneğin, halihazırdaki toz kurşun standardı 40 µg/ft², çocukları 10 µg/dL eşik değeri için ayarlanmıştır. Oysa bugün daha düşük seviyelerin bile zararlı olduğu bilindiğinden, bu standartlar gözden geçirilmelidir.

Renovasyon, tamirat, boyama gibi işlemler genellikle ev içi toz kurşun seviyesini arttırır ve çocukların KKD’sini yükseltir. Bu nedenle, bu işlemlerin profesyonel, güvenli ve denetlenebilir şekilde yapılması, ardından uygun temizlik ve onay testlerinin (toz silme testleri) yapılması şarttır.

Su Kaynaklı Kurşun ve Önlemler

Su, çoğu zaman ihmal edilen bir kaynaktır. Kurşun servis hatlarının değiştirilmesi, boruların yenilenmesi, uygun korozyon kontrolü gibi önlemlerle su kaynaklı kurşun maruziyeti azaltılabilir. Suda kurşun 1 ppb’nin altında olmalıdır, ancak mevcut regülasyonlar bunu tam garanti etmez. Bu noktada, su filtrelerinin kullanımı, suyun bir süre akıtılarak bekletilmesi (her ne kadar her durumda etkili olmasa da) geçici çözümlerdir. Uzun vadede tam hat değişimi, yönetmeliklerin sıkılaştırılması gerekli olacaktır.

Okul içindeki su sebilleri ve çeşmeler de çocukların su tüketimini artırmada kritik olabilir. Fakat birçok okulda bu altyapı yetersiz veya kontamine olabilir.

Ölçüm ve Tarama

Daha önce 10 µg/dL referans değeri kullanılırken, günümüzde CDC 5 µg/dL eşiğini benimsemiştir. Bu, daha çok çocuğun riskli kabul edilmesini sağlayarak önleyici tedbirlerin daha erken alınmasına imkân tanır. Ancak laboratuvar test standartlarının 20 ppb (2 µg/dL) hata payına çekilmesi gibi teknik geliştirmelere de ihtiyaç vardır. Bu sayede yanlış negatif veya yanlış pozitif sonuçların azaltılması hedeflenir.

Tarama, genellikle 12-24 ay arası çocuklara odaklanır. Fakat yerel risk faktörleri (eski konut stoğu, bölgedeki kan kurşun ortalamaları) dikkate alınarak tarama politikaları belirlenmelidir. Göçmen, mülteci veya uluslararası evlat edinilen çocuklar da geldiklerinde KKD testinden geçmelidir.

Vaka Yönetimi ve Danışmanlık

Çocukta KKD ≥5 µg/dL saptandığında, pediatrist hemen yerel sağlık birimlerini bilgilendirmelidir. Bu durumda evin toz, toprak, su, boyalar gibi kaynakları incelenmeli, kaynak yok edilmelidir. Demir eksikliği veya yetersiz beslenme gibi faktörler araştırılmalı, çocuk özel besin destekleriyle desteklenmelidir. Gerekirse çevre sağlığı uzmanları ve Pediatrik Çevresel Sağlık Uzmanlık Birimleri gibi kurumlarla iş birliği yapılmalıdır. Çocuklar gelişimsel açıdan da izlenmelidir, çünkü kurşun etkileri genellikle kalıcıdır.

Hükümet ve Politika Önerileri

AAP, hükümetin (federal, eyalet, yerel) şu adımları atmasını önermektedir:

• HUD kaynakları artırılarak kurşunlu evlerin dönüştürülmesi desteklenmeli.
• EPA, HUD ve CDC gibi kurumlar, çocukları korumak için mevcut standartları gözden geçirmeli. Eşik değerler daha koruyucu hale getirilmeli.
• CDC çocuk sağlığı ve kan kurşun izlemlerinde yeniden aktif rol üstlenmeli.
• Yönetmelikler, çocukların maruziyetine yol açan kaynaklara yönelik sıkı yaptırımlar getirmeli.
• Su sistemlerindeki kurşun hatlar değiştirilerek, suyun kurşunsuz olması sağlanmalı.
• Okullarda su testleri zorunlu hale getirilmeli, çeşmelerde kurşun 1 ppb altında tutulmalı.

Pediatrist ve Sağlık Çalışanları İçin Öneriler

• Ailelerle iletişimde, riskli alanlarda yaşayanlara konut değerlendirmesi önerilmeli.
• Kurşun maruziyeti riskini gösteren mahalle, topluluk düzeyinde veriler takip edilmeli.
• Çocukta 5 µg/dL üstü kurşun çıktığında çevresel müdahaleler için ilgili kurumlara yönlendirme yapılmalı.
• Bebeklerde demir eksikliği ve beslenme danışmanlığı verilmeli.
• Kan kurşun düzeyi düşük olsa bile (örneğin 2-3 µg/dL), bu maruziyeti azaltmaya yönelik çabalar sürdürülmeli, çünkü belirli bir güvenli seviye yoktur.

Sonuç

Kurşun toksisitesi, özellikle düşük seviyeli maruziyette bile, büyük popülasyon etkileri yaratan önemli bir çevresel sağlık sorunudur. Pediatristler, halk sağlığı yetkilileri ve politikacılar, birincil önlemeye odaklanarak tüm maruziyet kaynaklarını ortadan kaldırmayı hedeflemelidir. Eğitim, mevzuat, denetimler ve çevresel düzenlemelerle çocukların kurşuna maruziyetinin en aza indirilmesi, bilişsel ve davranışsal sorunların önlenmesinde hayati önem taşır.

AAP’nin bu politika bildirisi, çocukların sağlıklı gelişimini korumak için kurşunun sıfıra yakın maruziyetinin hedeflenmesi ve ilgili standartların, tarama ve müdahalelerin buna göre yeniden şekillendirilmesini önermektedir. Bu, toplum ve birey sağlığı için önemli bir yatırımdır

Kaynaklar: Prevention of Childhood Lead Toxicity | Pediatrics | American Academy of Pediatrics